Consultation Form - Laser for tinnitus, hearing loss, hyperacusis and dizziness

Formulaire de consultation gratuite

Autres

Quand le problème a-t-il été détecté pour la première fois ?

Si vous avez des acouphènes, veuillez les décrire. (Niveau sonore / qualité / oreille gauche / oreille droite)

Portez-vous un appareil auditif ?

Oui Non

Si oui, depuis quand ?

Facteurs familiaux ou héréditaires. Veuillez les décrire.

Avez-vous subi un traumatisme aigu ?

Si vous prenez actuellement des médicaments, veuillez indiquer lesquels.

Une tomographie à spin nucléaire de votre tête a-t-elle déjà exclu une tumeur cérébrale (par exemple : neurinome acoustique) ?

Oui Non

Veuillez joindre le résultat du test audiométrique (audiogramme) s'il est disponible.